¿Tú que harías?
El caso:
Antropométricos: mujer de 16 años. Altura 1.55 m. Peso 102kg.
Estenosis traqueal post COVID19, post intubación, seguida al tiempo por traqueostomía, actualmente cerrada.
Se halla una primera estenosis a pocos centímetros de cuerdas, en la que se reseca tejido fibrótico con electrocauterio seguido de dilatación.
Luego de una porción traqueal sana, se halla una segunda estenosis precarinal compleja, que recibe igual tratamiento pero no se logra franquear la estrechez remanente con un broncoscopio de 10mm.
Malacia bronquial distal visible durante el estado de relajación anestésica.
Véase el siguiente video.
¿Tú que harías?
Por favor, déjanos tus valiosos comentarios a continuación:
Desafío terapéutico:
¿Incluir la posible malasia de bronquios fuente en la maniobra de corrección de la estenosis?
1- si bien hay imagen compatible con Malasia en los troncos bronquios, no hay indicios clínicos ni en la video que nos la explique; sería importante saber si previamente a la infección con COVID tenía alguna sintomatología .
En La estenosis alta, tráquea cervical proximal, han conseguido excelente luz. Esa estenosis si bien es probablemente “compleja“, yo la observaría complementando con tratamiento médico, dígase nebulizaciones, antibióticos sistémicos, probablemente corticosteroides etc.
La estenosis precarinal la estabilizaría con un stent de silicona preferentemente y si no hay antecedente clínico de broncomalasia, incluiría ambos bronquios con un stent en Y. Debemos tener imágenes que nos permita medir diámetros traqueales y bronquiales
A esa altura lo que haría sería colocar un Stent Y, con lo que trataríamos la estenosis distal y esa malacia bronquial quedaría abierta
Dr. Rodrigo: recordar que el broncoscopista menciona que no pudo cruzar la estenosis distal con un broncoscopio de 10mm.
Debería usar un intubo acopio o Fibroscopio delgado para evaluar la zona distal. Se puede realizar de manera ambulatoria y mejor aún si está hospitalizada.
Este caso en particular, si bien no es la solución óptima intentaría primero la dilatación con balón y eventualmente una Y.
La otra es 2 stents, uno en cada bronquio y que en la tráquea queden tipo caño de escopeta. Una Y autoexpansible la veo complicada a futuro, si bien se coloca muy fácil.
Intentaría dilatación con broncoscopio rígido y luego colocación de prótesis Y
Estimado Colega, en mi opinión realizaría una dilatación y colocación de stent en Y, ya que es la estenosis más difícil de tratar, intentaría que la paciente baje de peso y resolvería la estenosis alta con cirugía si es posible y en un segundo tiempo vería si se puede resolver la estenosis precarinal si queda tráquea viable y la paciente mejora su BMI.
En el video no se llega a ver si existe malacia en bronquios fuentes,si las lesiones distales de traquea,Creo que la mejor opcion es dilatacion con broncoscopio rigido y colocar una protesis Y.
Faltan estudios complementarios.
Puede tratarse de una policondritis de base.
Lo peor es la estenosis distal, le pondría una prótesis en Y.
La proximal se trataría con dilatación y un segundo Stent, a la espera de la fibrosis y posible resección.
Sugiero: dilatar la estenosis distal con un balón de 12 mm de diámetro y 5 cm de longitud, inflado a una presión de 4 atmósferas. Si con esta maniobra logramos dilatar a 12 mm, colocar una prótesis de 14mm de diámetro que cubra ambas estenosis, la superior y la inferior. El largo de la tráquea enferma se puede tomar con el mismo endoscopio o con una TC. La prótesis debe medir al menos 1 cm más que la región afectada. Mi opinión es evitar una prótesis en Y porque el manejo de las secreciones es muy dificultoso. Dejar la prótesis entre 12 y 18 meses. Nebulizar con solución fisiológica 2 x día para fluidificar las secreciones.
La paciente tiene un índice de masa corporal de 42,5. Al bajar de peso va a tener menor colapso dinámico de ambos bronquios fuente así que es muy importante que baje de peso.
Considero que tiene indicación de stent en Y (Ojalá autoexpandible). Sería muy importante complementar la broncoscopia con un estudio radiológico, con reconstrucción de tráquea… orientará para confirmar la malasia.
Siguiendo a don René Descartes, dividamos el problema en tantas partes como sea posible y vayamos de los más sencillo a lo más complejo:
La Malasia:
no está comprobada aún. Es cierto que una broncomalasia distal, es obligatoria cuando hay una obstrucción proximal a ella. Pero,…. estas imágenes provienen de una paciente en estado de relajación muscular anestésica, entonces habría que realizar una endoscopia flexible sin relajación y comprobar si la malasia existe o no, y si el colapso es suficiente para afectar la ventilación, o solo es parcial y resultante del esfuerzo inspiratorio por la estenosis traqueal preexistente.
Las estenosis
Todos coinciden en que es necesario lograr un diámetro mayor allí.
El relator indica que luego de tratar y dilatar «no pudo cruzar la estenosis inferior» con un tubo de 10mm. Parecería que el método de dilatación está entonces agotado. Si así fuere, con una ansa de corte como la que se vio en anterior video de este sitio, es posible extraer finas capas de tejido fibrótico de la pared de la estenosis y mejorar el diámetro.
De este modo u otro y siendo que la estenosis inferior es la principal, es mandatorio aumentar su diámetro tanto como para instalar allí un stent de no menos de 12 o 13 mm de diámetro.
Es menos relevante por su mayor diámetro y mejor acceso a tratamiento endoscópico o quirúrgico.
Inicialmente se puede escoger una conducta expectante, y si su recidiva recurrente es inevitable, puede ser resuelta con resección y anastomosis termino-terminal