El Stent Subglótico presenta en su extremo superior o proximal un tramo de 8mm en el cual se reduce el espesor de la pared. En este trayecto su pared normal de 1,5mm disminuye progresivamente hasta cero. Esta disminución de grosor en la pared consigue en ese extremo un área de baja resistencia en el stent, y está destinada a ocupar la región subglótica, próximo a las cuerdas vocales. El diseño facilita la deformación del stent durante los movimientos laríngeos y la dinámica glótica en la fonación y deglución. La fijación del stent en la tráquea quedará a cargo de las paredes restantes de la prótesis, de forma y espesor estándar.
Puede también preferirse el uso del stent subglótico para otras localizaciones como las traqueales medias o bajas o aún en bronquios fuente, en reemplazo de un stent clásico. Como se comprenderá, cuando se implante este stent en un bronquio fuente, con su extremo “subglótico” en sentido proximal o cefálico, la transición desde la mucosa bronquial al interior del stent será muy suave, sin el resalto que acompaña al stent clásico. Ello podría contribuir a reducir la turbulencia del flujo aéreo y la impactación de secreciones.
Indicaciones
- Estenosis traqueal próxima a la subglotis
- Todas las indicaciones de los stents traqueales y bronquiales
Modo de uso
Técnica de introducción:
El procedimiento se llevará a cabo bajo anestesia general.
El implante de este tipo de prótesis puede hacerse directamente a través del canal de trabajo del traqueoscopio o broncoscopio o bien usar un introductor convencional para prótesis de silicona.
Se accederá a la vía aérea con endoscopio rígido.
La longitud y el diámetro del área a cubrir con el stent deben ser adecuadamente establecidos.
Un método sencillo para conocer la longitud del área comprometida consiste en marcar el traqueoscopio, cuando su extremo se halla al fin de la lesión y repetir la marcación luego de retirarlo hasta el comienzo de la lesión. Debe estimarse el diámetro de la tráquea o bronquio por comparación con el diámetro conocido del endoscopio utilizado.
Modo de Implante retrógrado:
- Lubricar la boquilla del introductor, con gel de lidocaína evitando que el lubricante alcance los dedos del operador.
- Plegar el Stent sobre su eje axial e ingresarlo en el introductor de prótesis a través de la boquilla.
- Retirar la boquilla.
- Sobrepasar el área lesionada con el tubo del traqueoscopio y ubicar su extremo distal o bisel sobre la mucosa sana, excediendo unos 5 a 7 mm la zona afectada.
- Colocar el introductor dentro del traqueoscopio.
- Oprimir el eyector al tiempo que se retira el traqueoscopio en igual medida en la que progresa el émbolo del eyector. Es decir: el émbolo del cargador de stents se presiona a medida que el endoscopio se extrae. La prótesis quedará así liberada. Si es necesario, puede acomodarse con una pinza cocodrilo, siendo más simple la maniobra si el stent se halla más “bajo” que la lesión.
Modo de implante anterógrado:
Se repetirán los pasos 1, 2 y 3 del Modo de Implante retrógrado. Ahora detenga el traqueoscopio que contiene el introductor y la prótesis, 5 mm antes de la lesión a tratar. Luego pulsar lentamente el embolo del eyector. De este modo la prótesis será expulsada hacia la tráquea afectada. Algunos modelos de cargador de stents no se introducen dentro del traqueoscopio, sino que simplemente se acoplan a él por su extremo proximal, desde donde se impulsa el stent. Para ello, el endoscopio se habrá detenido en forma proximal o distal a la lesión según lo explicado anteriormente, para empujar la prótesis con el émbolo que es provisto con el instrumental endoscópico. Así el stent recorrerá todo el interior del traqueoscopio hasta alcanzar la tráquea. En este punto se percibirá una repentina reducción de la resistencia en la presión ejercida sobre el émbolo, indicando que el stent ha comenzado a abandonar el interior del endoscoscopio.
Corrección de la posición del stent:
El stent puede requerir maniobras adicionales a fin de corregir o ajustar su posición final. Es preferible corregir un stent que se ha instalado más allá de la posición deseada, que a la inversa, pues resulta altamente inconveniente hacer avanzar una prótesis que se ha liberado “antes” de la zona afectada. Para movilizar un stent en sentido proximal, se lo puede tomar del borde y traccionar con suavidad. Recomendamos fuertemente por precisa, una maniobra que consiste en tomar el stent por su borde como se ha mencionado. Seguidamente avanzar con la óptica de visión directa por dentro del stent hasta visualizar su extremo final. Ahora traccione de la pinza y podrá ver como el stents asciende por la vía aérea. Detenga entonces la tracción cuando crea que la posición es óptima.
Técnica de extracción:
Se procederá a la intubación con traqueoscopio o broncoscopio rígido según el caso. De sencilla extracción, el stent de silicona debe ser tomado por su borde con una pinza del tipo dientes de cocodrilo, con suficiente firmeza. Rotar la pinza unos 360° a fin de que el stent se pliegue, tomando la forma de omega y pierda así su resistencia radial a la compresión. Seguidamente, traccionar la pinza extrayendo la prótesis junto con el traqueoscopio.
Puede introducirse el extremo proximal del stent dentro del traqueoscopio. Con esta maniobra se protege a las cuerdas vocales durante la extracción.
Otros métodos de implante y remoción también son posibles dependiendo de la experiencia y preferencias del operador.
Consideraciones especiales:
Al introducir el stent en el cargador o bien en el tráqueo o broncoscopio según sea el caso, se tendrá la precaución de verificar que su extremo de paredes delgadas o “subglótico” quede en posición proximal, o cefálica. Única manera ésta de que, una vez liberado dentro de la vía aérea, cumpla las funciones que le hacen diferente. La longitud y el diámetro de la estenosis deben ser adecuadamente determinados, para escoger así un stent de medidas apropiadas. La distancia final entre las cuerdas vocales y el stent debe ser igual o mayor a 2mm. Tenga presente que las distancias dentro de la tráquea afectada son difíciles de estimar puesto que cambiarán cuando el paciente adquiera la bipedestación. La recuperación del tono muscular luego de la metabolización de los relajantes utilizados durante el acto anestésico suma una dificultad adicional en la determinación de las distancias dentro de la vía aérea. Recuerde que adicionalmente enfrentará las modificaciones de longitud que pueden ocurrir en la tráquea luego de ser sometida a elongaciones y tracciones por las maniobras de dilatación con los instrumentos rígidos empleados. Si bien algunas o todas estas circunstancias pueden estar presentes en todos los procedimientos de recanalización traqueobronquial e implante, cobran crucial interés en las afecciones de localización subglótica, en razón de la precisión necesaria para que el stent quede a pocos milímetros de las cuerdas vocales, requerirá las máximas habilidades y conocimientos del broncoscopista.
Cuidados: cuando se note incremento de las secreciones, efectuar nebulizaciones frecuentes con solución salina isotónica tibia. Tratar las caries dentales y realizar una dedicada higiene bucal. Control endoscópico según frecuencia indicada por el médico.
“Advertencia: el producto no debe re utilizarse porque esto puede provocar contaminación cruzada”.