Autor: Isidoro Ricardo
Centro Endoscópico, Hospital Enrique Tornú, Buenos Aires, Argentina
Introducción
Las prótesis traqueobronquiales son utilizadas para tratar la obstrucción de la gran vía aérea en afecciones benignas y para paliar los efectos de la obstrucción causada por la enfermedad neoplásica pulmonar.
En los últimos 20 años una gran variedad de stents han sido utilizados con este fin hasta que en 1990, Dumon publicó los resultados de su experiencia con un nuevo modelo de prótesis en silicona. Desde entonces, ha sido el stent más utilizado en el mundo(1-2-3-4-5-6-11-12).
Los tratamientos efectuados requieren en su mayoría un procedimiento de recanalización o “reconstrucción” de la luz traqueal o bronquial, muchas veces seguido de la inserción de una prótesis que asegure el soporte de la vía aérea. La utilización de stents elaborados con silicona es también en nuestro medio de amplia difusión. En gran parte debido a la gran experiencia y prolongada casuística ya existente y, en buena medida, por tratarse de un dispositivo seguro y de sencilla aplicación y remoción.
Material y Método
Se han utilizado prótesis de silicona elaboradas en polysiloxane, que han mostrado gran tolerancia, como resultado de sus propiedades elásticas (7-10). Las dimensiones del stent fueron determinadas efectuando un examen fibrobroncoscópico previo al procedimiento intervencionista. De este modo se estimaron las medidas posibles que se requerirán para su inserción. Las prótesis, a su vez, se hallaban disponibles en calibres progresivos a partir de 5mm, y en longitudes variables. En determinadas ocasiones, el stent fue sometido a modificaciones consistentes en adaptar la longitud y ángulo de terminación de las ramas bronquiales. Ello se aplica a las prótesis en “Y”, en los particulares casos en que fue necesario mantener la ventilación de lóbulo superior derecho, cuando este se origina en un corto bronquio fuente.
Los extremos de la prótesis, deben ser de suave terminación, a fin de lograr continuidad con la mucosa bronquial sin provocar la aparición de fenómenos inflamatorios.
Los procedimientos de desobstrucción de la vía aérea se efectuaron con electrobisturí de alta frecuencia (12). Todos ellos bajo anestesia general, monitoreo de la fracción inspirada de O2 y exhalada de dióxido de carbono. Aún así, ningún riesgo de combustión fue posible en virtud de que la ventilación se efectuó con aire comprimido. En las estenosis benignas se efectuó dilatación mecánica (8), con o sin resección complementaria con electrocauterio.
Se trataron lesiones oclusivas y suboclusivas, de naturaleza benigna o maligna, de tráquea y/o bronquios en 50 pacientes. Todos ellos habían sido excluidos de la cirugía convencional a cielo abierto en función de las características anatómicas de sus lesiones o bien debido a la etapa avanzada de su enfermedad.
Implante
La prótesis a insertar es lubricada con gel de lidocaína, plegada sobre su eje axial e introducida en el interior del cargador de prótesis, a través de la boquilla provista para este fin. Así el conjunto se introduce a través del broncoscopio rígido que se hallará en la posición apropiada para liberar el stent en el interior del área tratada por la estenosis.
La expansión completa requiere, en algunos casos, maniobras para completar la apertura del stent, con una pinza con valvas dentadas, del tipo cocodrilo.
Deformaciones en el stent implantado, no fueron tenidas en cuenta cuando no afectaban más de un 20% de su circunferencia. La recomposición de la luz circular fue siempre espontánea en estos casos, requiriendo para ello, un plazo comprendido entre las 48 hs y los 7 días.
Las prótesis traqueobronquiales en Y fueron implantadas con una pinza capaz de montarla en su exterior, con ambas ramas bronquiales plegadas. Así se introdujo a través de la glotis, visualizada con un laringoscopio de intubación orotraqueal. Esta función puede cumplirla muy bien la pinza Storz para stent dinámico y fue utilizada en 3 casos. Otras formas de implante de prótesis en Y son posibles y quizá más simples, dependiendo ello de la experiencia de cada operador.
Remoción
Para la extracción del stent se le toma por su borde proximal con la pinza cocodrilo, con suficiente firmeza. Un movimiento de rotación produce el colapso del stent, con reducción de sus diámetros y separación de la mucosa traqueobronquial. Al traccionar el fórceps, se extrae el mismo junto con el broncoscopio. Igual procedimiento es útil para remover las prótesis en “Y”.
Resultados
Pacientes
Entre el 15 marzo de 1999, y el 15 del mismo mes del año 2002, se utilizaron 60 prótesis de silicona para tratar 50 pacientes, con lesiones benignas o malignas que involucraban tráquea, carina, bronquios fuentes o intermedio, en
forma separada o combinada; y que producían oclusión parcial o total de la vía aérea.
El grupo de pacientes estaba constituido por 23 mujeres y 27 hombres, en un rango de edades desde los 14 años hasta los 85, con un promedio general de 50,2 años.
Veintidós de ellos presentaban estenosis traqueal benigna, con un excepcional caso de afectación única de bronquio fuente izquierdo, también del tipo estenosis benigna.
Todos los casos, con excepción de uno, tenían un claro antecedente de intubación traqueal, en ocasiones tan breve como de 72 hs.
Los diagnósticos histológicos de las afecciones malignas, en un total de 28 casos, fueron: 12 adenocarcinomas, 6 escamosos, 3 carcinomas de pequeñas células, 2 indiferenciados y otros dos sólo pudieron ser identificados como carcinoma.
Un caso correspondió a la invasión de la luz traqueal por carcinoma de tiroides. También se trató una obstrucción bronquial con invasión carinal por la metástasis de carcinoma renal de células claras. Finalmente una infrecuente pérdida del sostén cartilaginoso traqueal debido a necrosis actínica de éste órgano, en un paciente que efectuaba tratamiento radiante por un carcinoma epidermoide de lóbulo superior derecho.
Tipo de prótesis y localización
Se utilizaron 12 stents traqueobronquiales en “Y”, todas ellos en la medida 15mm de diámetro traqueal y 12 milímetros para cada una de las ramas bronquiales. Las longitudes de las mismas, así como las de su porción traqueal, fue ajustada, en cada caso, a la distancia afectada en la vía aérea, teniendo presente que ningún stent debe ser más largo de lo necesario. De tal modo, la sección necesaria de la prótesis fue siempre seguida de la abrasión de sus bordes a fin de eliminar ángulos agudos en el material, que podrían incidir en la mucosa. Así es como la rama seccionada adquiere la conformación original.
El resto de las prótesis fueron 21 bronquiales y 27 traqueales que, siendo provistas en las medidas necesarias, nunca necesitaron ser acortadas.
El mayor número de stents que de pacientes se explica porque algunos de ellos requirieron más de una prótesis durante su tratamiento, a causa de progresión local de la enfermedad neoplásica, de bronquio fuente a carina o hacia tráquea. Otros stents fueron reemplazados a los 12 meses debido a hipersecreción e incrustación.
Un solo caso con adenocarcinoma fue tratado con dos prótesis, una en bronquio fuente derecho y otra implantada cuatro meses después en tráquea distal, por progresión de la enfermedad.
La inserción de prótesis bronquiales se efectuaron en bronquio fuente izquierdo en 12 casos, en el derecho en 9 y en bronquio intermedio en 2.
Complicaciones
La descripción de las complicaciones será breve, ya que estas fueron comparativamente bajas (6).
La hipersecreción fue la manifestación más frecuente y se presentó en 5 casos (8,3%). Los pacientes efectuaron nebulizaciones con solución salina tan frecuentes como en intervalos de 4 hs, sin que ello resolviese el incremento en la cantidad de secreciones.
Se efectuaron entonces aspiraciones con fibrobroncoscopio, con especial interés en remover las secreciones que pudieran hallarse adheridas a la pared interna del stent. Se tornan consistentes por la deshidratación que deriva del aumento de la velocidad del flujo aéreo en la prótesis, con un calibre menor que la propia vía aérea en el mismo trayecto. Cuando su remoción no resultó satisfactoria, la prótesis fue extraída y reemplazada.
En un caso (1,6%), se demostró la colonización del stent por cándida albicans luego de un año de su inserción y también fue sustituido.
El desarrollo de granuloma en el borde libre de un stent traqueal implantado como consecuencia de una estenosis benigna fue observado en un solo caso (1,6%).
En cuanto a la migración, sólo se presentó en 3 casos (5%), correspondiendo su totalidad a estenosis benigna en los que la superficie de la mucosa, mucho más regular que en la infiltración neoplásica, disminuye las posibilidades de fijación del stent.
Compresión de la prótesis por crecimiento tumoral no fue observada en ningún caso. Ello es fácilmente explicable por las posibilidades de soporte de presiones que ofrece la pared de la prótesis, que se halla entre los 800 y 1000 gramos por centímetro cuadrado. Tampoco se observó oclusión del stent por crecimiento de la neoplasia.
Reporte de Casos
Caso 1
Una mujer de 50 años consultó por expectoración hemoptoica. Su radiografía de tórax era normal. El examen broncofibroscópico demostró la presencia de una formación que ocluía el 90% de la luz del bronquio fuente izquierdo, asentando a 1 cm del filo carinal. La lesión correspondía a un adenocarcinoma y fue resecada con electrocauterio. Se implantó un stent 12 x 35 a ese nivel.
Un año después La prótesis presentaba incrustación de secreciones blanquecinas con firme adherencia a la pared interna. Su estudio demostró la presencia de Cándida Albicans. El stent, que mostraba poca sección útil para la ventilación, fue extraído y reemplazado.
Catorce meses después, secreciones fijas a la pared de la prótesis fueron halladas y nuevamente se reemplazó el stent, aunque los cultivos fueron negativos.
Al año siguiente, una sibilancia espiratoria era audible en el centro del tórax; se indicó un examen endoscópico, con la sospecha de sub oclusión del stent. El estudio permitió determinar que la luz de la prótesis era normal; sin embargo, el avance de la enfermedad causaba la infiltración intramural de la pared del bronquio fuente contralateral, con una notoria reducción de la luz que originaba la sibilancia. El filo de la carina se hallaba distorsionado y se indicó la extracción del stent de bronquio fuente izquierdo para su reemplazo por una prótesis carino-brónquica en “Y”.
Al momento, la sobrevida de la paciente ha superado los 40 meses.
Caso 2
Una mujer de 45 años fue derivada al servicio por atelectasia de pulmón izquierdo. Ocho años antes de su ingreso, había sido sometida a nefrectomía izquierda por carcinoma de células claras. Igual diagnóstico histológico se obtuvo luego del examen de la pieza de biopsia proveniente de la formación que ocluía totalmente la luz del bronquio fuente izquierdo, en las proximidades de la carina.
No se efectuó implante de prótesis sino hasta 10 meses después, cuando se halló significativa recidiva local del tumor, y nódulos miliares submucosos en las vertientes de la carina. Se utilizó un stent en Y que debió ser extraído a los pocos días debido a tos incoercible, y reemplazado por una prótesis bronquial 13 x 35, que se implantó de modo tal que su extremo proximal excediera el borde de la carina.
Nuevas recidivas tumorales se presentaron con una localización bronquial distal, ocluyendo língula y el lobular superior, que fueron tratadas con electrocauterio a través del canal del fibroscopio que fue introducido a través del stent, sin que fuera necesario retirarlo para vaporizar la lesión. Sucesivas sesiones de tratamiento fueron realizadas hasta su deceso, a los 24 meses de su primer ingreso al hospital.
Caso 3
Un hombre de 71 años es ingresado a la Unidad de Terapia intensiva por severa dificultad respiratoria, que requirió intubación orotraqueal, sin asistencia respiratoria mecánica.
El paciente era portador de un carcinoma epidermoide del lóbulo superior derecho que, siendo considerado en etapa IIIB, recibió tratamiento radiante consistente en 6000 centigray sobre un campo de 11,5 x 12 cm sobre el tórax.
La sonda traqueal fue retirada y un examen endoscópico reveló la pérdida completa del sostén cartilaginoso de la tráquea intratorácica, con exposición de los anillos. Imagen 2a
La inspiración era seguida de colapso incompleto de la pared y muchos de los extremos de los anillos se hallaban “libres” en la luz. Secreciones purulentas tapizaban gran parte de la mucosa, cuya biopsia indicó la necrosis del tejido.
Se insertó un stent de silicona 16 x 70 milímetros. Expandió tan rápidamente que se consideró necesario su reemplazo por otro de 17 x 70 mm. La destrucción de los anillos traqueales o su separación de la vaina fibroelástica torna a la tráquea “complaciente”, y un stent puede así expandirse cómodamente (9), de todos modos la exposición de los arcos cartilaginosos resultó en una excelente fijación del Stent en ellos. La maniobra permitió recuperar la luz traqueal y mantener al paciente con respiración espontánea. Imagen 2b
Discusión
La utilidad de un Stent para mantener la permeabilidad de la vía aérea parece lejos de toda duda.
Las recidiva de la estenosis benigna, luego del tratamiento de recanalización por cualquier método endoscópico es variable, y su recidiva inmediata es evitada por la prótesis. Por otra parte, la resección y desobstrucción traqueal o bronquial, seguida de tratamiento radiante o de quimioterapia puede ser suficiente en algunos casos, y la aplicación de un stent en forma inmediata a la recanalización podría ser cuestionada. Sin embargo, la ausencia de reportes acerca de obstrucción de prótesis debido a proliferación de tejido neoplásico, hacen de su uso temprano una forma segura de mantener la ventilación a su través y ahorran una segunda futura intervención para implantar la prótesis.
Si bien en todos estos casos se acepta que su indicación tiene una finalidad paliativa y estrechamente vinculada a la calidad de vida, en especial , cuando se trate de un stent carino-bronquial, largas supervivencias como las que hemos presentado, puede hallarse en muchas series publicadas (2-3-11).
La utilización de dos prótesis para comprender áreas afectadas como bronquio fuente y tráquea distal, cuando la carina y el bronquio fuente contralateral permanecen indemnes, resultó preferirse al uso de un Stent en “Y”. La razón se halla en que debería considerarse como “cuerpo extraño” todo el trayecto del stent que exceda al necesario para cubrir la afección que se está tratando. Como tal, los efectos dependientes como interferencia en el barrido ciliar, rigidez en exceso, reducción de la luz, y mayor impactación de secreciones, por mencionar sólo algunos, deberían ser tenidos en cuenta. Por lo tanto, cuanto más corto sea el stent necesario, mejor.
Una vez más, a las ventajas ya ampliamente conocidas por la gran experiencia acumulada en el uso de prótesis de silicona, se le restarán sus inconvenientes.
Se mencionará en primer término el que quizá haya sido menos referido hasta el momento: la relativamente escasa luz disponible, si se tiene en cuenta que la pared de la prótesis ocupa entre el 33 y el 36% de la superficie total de la sección del stent (*), o lo que es lo mismo, en una prótesis de silicona sólo las 2/3 partes de su diámetro estarán destinadas al pasaje aéreo, y lo que es peor, al pasaje de las secreciones a su través. Ello se relaciona en consecuencia con la frecuente retención de estas secreciones.
Como contrapartida de la alta relación pared/luz, es la misma pared capaz de tolerar entre 800 y 1000 gramos, -diferencia que depende de los distintos modelos disponibles-, por centímetro cuadrado de su superficie sin que se alcance el punto de quiebre de su resistencia a la compresión (**).
Ello se traduce en la práctica en una alta tolerancia a las presiones extrínsecas, que se refleja en la falta de reportes de casos tratados en que las prótesis hayan perdido su funcionalidad por excesiva deformación por compresión sobre sus paredes y pérdida de la luz.
Se presentó en esta serie una baja frecuencia de migración de las prótesis, luego de implantadas en estenosis traqueales benignas. Frecuencia que sería aún menor si se excluye de la lista un caso en el que las posibilidades de desplazamiento de la prótesis fueron tantas como las de que el stent haya sido insertado más “bajo” de lo que era en realidad necesario. Ello plantea un nuevo tema de discusión acerca de la forma de establecer la longitud exacta de mucosa traqueal afectada luego de que se hayan efectuado las maniobras de dilatación.
En efecto, al comenzar el procedimiento puede tenerse una impresión justa de las características lesionales, así como del anillo en el que éstas comienzan. A medida que progresa la intervención, las determinaciones iniciales se tornan imprecisas y ello puede derivar en efectuar un implante a un nivel que no protege totalmente el área afectada o bien escoger un stent excesivamente largo.
Se ha elegido siempre la prótesis más amplia posible para ser aplicada en la luz lograda con las maniobras de recanalización, y se considera este hecho directamente responsable de la baja frecuencia de migración del stent. Utilizar una prótesis de menor diámetro es comúnmente tentador. Después de su liberación en la vía aérea, su expansión completa es inmediata y la tarea parece concluida. Una migración en estos casos es posible.
La elección de un Stent de diámetro mayor promete una laboriosa expansión dentro de la traquea. Puede, en ocasiones, quedar tan plegada como para adoptar una forma en semiluna o peor aún, en letra “omega”, ocupando toda la luz traqueal, dejando la impresión de “vía aérea ocluida”. Aún así la ventilación a su través será posible. La utilización de balones inflables con la finalidad de expandir el stent, no ha sido en nuestra experiencia, satisfactoria; ya que el balón se acomodará espontáneamente en el ángulo de la prótesis que se halla plegada en herradura. La expansión manual, con pinza del tipo cocodrilo será muy laboriosa pero se verá recompensada por una buena fijación del Stent.
A modo de orientación, cuando hemos logrado una luz traqueal tal que pueda introducirse ajustadamente un broncoscopio de diámetro externo 12,4 mm, utilizamos un Stent de 13 ó 14 milímetros; y cuando se ha dilatado hasta que fuera posible la introducción de un broncoscopio 14,4mm externos, se escogerá un Stent 15, o mejor 16mm.
(*), (**) Determinaciones del autor.
Referencias
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